MedX5 Rücksendeformular Standard

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

Rechnungsnummer*

Herr/Frau*

Bestellt am*

Firma/Verein/Organisation

Vorname*

Nachname*

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Ich gebe folgenden Artikel zurück.

Rückgabegrund

Anzahl*

Problembeschreibung

Die mit einem Stern (*) markierten Felder sind Pflichtfelder.

Datenschutz *

Ich habe die Datenschutzbestimmungen zur Kenntnis genommen und die AGB gelesen und bin mit ihnen einverstanden.